Ответы на вопросы

Может ли СМО возместить расходы, затраченные на лекарственные средства, рекомендованные врачом коммерческой клиники?

Ответ:

Нет, не может. В соответствии с Законом РФ «О медицинском страховании граждан Российской Федерации» средства ОМС имеют исключительно целевое назначение: для оплаты медицинской помощи, оказанной по программе ОМС застрахованным по ОМС гражданам в медицинских учреждениях, работающих в системе ОМС, и направляются в медицинские учреждения, в которых эта помощь была предоставлена.


Куда обратиться, если лечащий врач отказывается направить пациента, застрахованного по ОМС, на консультацию и диагностическое исследование в специализированное медицинское учреждение?

Ответ:

Обратиться можно к главному врачу поликлинике, заместителю главного врача по лечебной работе, к заведующему отделением, в Управление здравоохранения (контактные данные есть в поликлинике) или Департамент здравоохранения, в страховую медицинскую организацию.

Медицинская организация предлагает оплатить обследование или лечение, назначенное лечащим врачом. Правомерно ли это?

Ответ:

Если ЛПУ предлагает вам оплатить услуги, необходимо обратиться в страховую компанию, выдавшую полис ОМС (телефон указан на полисе ОМС) и удостовериться, что данная услуга действительно может быть оказана только на платной основе. Если вы уже заплатили за медицинские услуги, необходимо сохранить чеки (или же другие платежные документы, подтверждающие оплату), чтобы потом обратиться в страховую компанию с заявлением о рассмотрении вопроса о законности взимания денег. В каждом случае, когда предлагают оплатить медицинские услуги, необходимо в первую очередь получить консультацию по данному вопросу в страховой медицинской организации, выдавшей страховой полис ОМС.

О действии страхового медицинского полиса ОМС на территории Российской Федерации.

Ответ:

В связи с принятием Федерального закона от 29 ноября 2011 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании граждан в Российской Федерации» с 1 января 2011 года обязательному медицинскому страхованию в Российской Федерации подлежат:

– граждане Российской Федерации, за исключением военнослужащих и лиц, приравненных к ним в части организации оказания медицинской помощи;
– иностранные граждане, постоянно и временно проживающие в Российской Федерации, за исключением высококвалифицированных специалистов, получающих заработную плату (вознаграждение) в размере двух и более миллионов рублей за год, и членов их семей;
– лица без гражданства, постоянно и временно проживающие в Российской Федерации, за исключением высококвалифицированных специалистов за исключением высококвалифицированных специалистов, получающих заработную плату (вознаграждение) в размере двух и более миллионов рублей за год, и членов их семей;
– беженцы, лица, ходатайствующие о признании беженцем, и прибывшие с ними члены семьи.
С 1 января 2011 года гражданин может выбрать страховую медицинскую организацию там, где он фактически проживает, вне зависимости от регистрации по месту жительства. Для получения полиса обязательного медицинского страхования гражданин или его представитель подает в страховую медицинскую организацию заявление о выборе страховой медицинской организации. Перечень страховых медицинских организаций, участвующих в сфере обязательного медицинского страхования субъекта Российской Федерации, размещен на сайтах Федерального и территориальных фондов обязательного медицинского страхования, а также в региональных средствах массовой информации.
Полисы обязательного медицинского страхования, полученные гражданами до 1 января 2011 года, действительны до замены их на полисы обязательного медицинского страхования единого образца или получения гражданином универсальной электронной карты.

Какие документы необходимо представить для регистрации в качестве застрахованного при осуществлении выбора страховой медицинской организации?

Ответ:

К заявлению о выборе (замене) страховой медицинской организации прилагаются следующие документы или их заверенные копии, необходимые для регистрации в качестве застрахованного лица:

1) для детей после государственной регистрации рождения и до четырнадцати лет, являющихся гражданами Российской Федерации:

свидетельство о рождении;

документ, удостоверяющий личность законного представителя ребенка;

СНИЛС (при наличии);

2) для граждан Российской Федерации в возрасте четырнадцати лет и старше:

документ, удостоверяющий личность (паспорт гражданина Российской Федерации, временное удостоверение личности гражданина Российской Федерации, выдаваемое на период оформления паспорта);

СНИЛС (при наличии);

3) для лиц, имеющих право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом «О беженцах» – удостоверение беженца или свидетельство о рассмотрении ходатайства о признании беженцем по существу, или копия жалобы на решение о лишении статуса беженца в Федеральную миграционную службу с отметкой о ее приеме к рассмотрению;

4) для иностранных граждан, постоянно проживающих в Российской Федерации:

паспорт иностранного гражданина либо иной документ, установленный федеральным законом или признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина;

вид на жительство;

СНИЛС (при наличии);

5) для лиц без гражданства, постоянно проживающих в Российской Федерации:

документ, признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность лица без гражданства;

вид на жительство;

СНИЛС (при наличии);

6) для иностранных граждан, временно проживающих в Российской Федерации:

паспорт иностранного гражданина либо иной документ, установленный федеральным законом или признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина, с отметкой о разрешении на временное проживание в Российской Федерации;

СНИЛС (при наличии);

7) для лиц без гражданства, временно проживающих в Российской Федерации:

документ, признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность лица без гражданства, с отметкой о разрешении на временное проживание в Российской Федерации;

либо документ установленной формы, выдаваемый в Российской Федерации лицу без гражданства, не имеющему документа, удостоверяющего его личность;

СНИЛС (при наличии);

8) для представителя застрахованного лица:

документ, удостоверяющий личность;

доверенность на регистрацию в качестве застрахованного лица в выбранной страховой медицинской организации, оформленной в соответствии со статьей 185 части первой Гражданского кодекса Российской Федерации;

9) для законного представителя застрахованного лица:

документ, удостоверяющий личность и (или) документ, подтверждающий полномочия законного представителя.

Где найти информацию о страховых медицинских организациях и медицинских организациях, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования?

Ответ:

Федеральный фонд обязательного медицинского страхования размещает на своем официальном сайте в сети Интернет единый реестр страховых медицинских организаций и медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории Российской Федерации.

Реестр медицинских организаций и страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, размещается на официальном сайте территориального фонда обязательного медицинского страхования в сети «Интернет» и может дополнительно опубликовываться иными способами.

Реестр медицинских организаций содержит наименования, адреса медицинских организаций и перечень услуг, оказываемых данными медицинскими организациями в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Реестр страховых медицинских организаций содержит реестровый номер, наименование, адрес страховой медицинской организации и сведения о лицензии.

Страховые медицинские организации размещают на собственных официальных сайтах в сети «Интернет», опубликовывают в средствах массовой информации или доводят до сведения застрахованных лиц иными способами информацию:

о своей деятельности,

количестве застрахованных лиц,

медицинских организациях, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации,

видах, качестве и условиях предоставления медицинской помощи,

нарушениях, выявленных при предоставлении медицинской помощи,

правах и обязанностях застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования.

Медицинские организации обязаны размещать на своем официальном сайте в сети «Интернет» информацию о режиме работы, видах оказываемой медицинской помощи.

Есть ли у застрахованных лиц обязанности в сфере обязательного медицинского страхования?

Ответ:

Застрахованные лица обязаны:
· предъявить полис обязательного медицинского страхования при обращении за медицинской помощью, за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи;
· подать в страховую медицинскую организацию лично или через своего представителя заявление о выборе страховой медицинской организации;
· уведомить страховую медицинскую организацию об изменении фамилии, имени, отчества, места жительства в течение одного месяца со дня, когда эти изменения произошли;
· осуществить выбор страховой медицинской организации по новому месту жительства в течение одного месяца в случае изменения места жительства и отсутствия страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин.

Какие права есть у застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования?

Ответ:

Застрахованные лица имеют право на:
· бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования, на территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, – в объеме, установленном территориальной программой обязательного медицинского страхования;
· выбор страховой медицинской организации. Реестр страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории Российской Федерации, размещается на официальном сайте Федерального фонда обязательного медицинского страхования в сети «Интернет» (www.ffoms.ru);
· замену страховой медицинской организации один раз в течение календарного года не позднее 1 ноября либо чаще в случае изменения места жительства или прекращения действия договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования путем подачи заявления во вновь выбранную страховую медицинскую организацию;
· выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования. Реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, размещается на официальном сайте территориального фонда обязательного медицинского страхования в сети «Интернет» и может дополнительно опубликовываться иными способами;
· получение от территориального фонда, страховой медицинской организации и медицинских организаций достоверной информации о видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи;
· защиту персональных данных, необходимых для ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования;
· возмещение страховой медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации предоставления медицинской помощи;
· возмещение медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации и оказанию медицинской помощи;
· защиту прав и законных интересов в сфере обязательного медицинского страхования.

Как заменить страховую медицинскую организацию?

Ответ:

Застрахованные лица, получившие полис обязательного медицинского страхования единого образца, имеют право на замену страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин, один раз в течение календарного года не позднее 1 ноября либо чаще в случае изменения места жительства или прекращения действия договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования путем подачи заявления о выборе (замене) во вновь выбранную страховую медицинскую организацию.
Страховая медицинская организация, выбранная застрахованным лицом при осуществлении замены страховой медицинской организации на основании заявления о выборе (замене) страховой медицинской организации, в день подачи застрахованным лицом заявления вносит свои реквизиты в новую строку на оборотной стороне полиса обязательного медицинского страхования и направляет информацию о замене застрахованным лицом страховой медицинской организации в территориальный фонд обязательного медицинского страхования.

Как получить полис обязательного медицинского страхования?

Ответ:

Полис обязательного медицинского страхования выдают страховые медицинские организации (страховые компании), работающие в сфере обязательного медицинского страхования.
Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании» право выбора страховой медицинской организации, в которой гражданин желает быть застрахованным, предоставлено самому гражданину, а не работодателю (для работающих граждан) или органу местного самоуправления (для неработающих граждан), как было до вступления в силу этого закона (до 1 января 2011 года).
Поэтому первым шагом к получению полиса обязательного медицинского страхования является выбор страховой медицинской организации. Гражданин может выбрать страховую медицинскую организацию по месту фактического проживания независимо от того, где он зарегистрирован по месту жительства или по месту пребывания. Реестр страховых медицинских организаций, работающих в сфере обязательного медицинского страхования в том субъекте Российской Федерации (республике, крае, области, автономном округе), в котором гражданин фактически проживает, размещается на официальном сайте территориального фонда обязательного медицинского страхования данного субъекта Российской Федерации в сети «Интернет» и может дополнительно опубликовываться иными способами.
Когда выбор страховой медицинской организации сделан, необходимо зайти на ее сайт или позвонить по телефону, чтобы узнать адреса пунктов выдачи полисов и выбрать тот пункт, в который удобнее всего прийти.
В пункте выдаче полисов страховой медицинской организации гражданин лично или через своего представителя подает заявление о выборе страховой медицинской организации (образец заявления представлен в конце ответа на вопрос).
К заявлению о выборе (замене) страховой медицинской организации прилагаются следующие документы или их заверенные копии, необходимые для регистрации в качестве застрахованного лица:
·                   для граждан Российской Федерации в возрасте восемнадцати лет и старше – документ, удостоверяющий личность (паспорт гражданина Российской Федерации, временное удостоверение личности гражданина Российской Федерации, выдаваемое на период оформления паспорта); страховое свидетельство государственного пенсионного страхования, называемое также СНИЛС (при наличии);
·                   для представителя застрахованного лица – документ, удостоверяющий личность; доверенность на регистрацию в качестве застрахованного лица в выбранной страховой медицинской организации, оформленную в соответствии со статьей 185 части первой Гражданского кодекса Российской Федерации.
В день получения заявления о выборе страховой медицинской организации страховая медицинская организация выдает застрахованному лицу временное свидетельство, подтверждающее оформление полиса и удостоверяющее право на бесплатное оказание застрахованному лицу медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая, или (при наличии у гражданина полиса обязательного медицинского страхования единого образца) ставит печать страховой медицинской организации на оборотной стороне полиса.
Временное свидетельство действительно до момента получения полиса, но не более тридцати рабочих дней с даты его выдачи.
Застрахованные лица, представившие в пункт выдачи полисов необходимые документы, информируются о сроках оформления и выдачи полисов лично или по указанному в документах телефону и/или электронной почте. После получения уведомления о готовности полиса застрахованному лицу необходимо прийти в пункт выдачи полисов, в котором подавалось заявление, для обмена временного свидетельства на постоянный полис единого образца.
Гражданам Российской Федерации полис выдается без ограничения срока действия.
Страховые медицинские организации обязаны ознакомить застрахованных лиц, получающих полис, с Правилами обязательного медицинского страхования, базовой программой обязательного медицинского страхования, территориальной программой обязательного медицинского страхования, перечнем медицинских организаций, участвующих в сфере обязательного медицинского страхования в субъекте Российской Федерации. Одновременно с полисом страховая медицинская организация предоставляет застрахованному лицу информацию о правах застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования и контактные телефоны территориального фонда обязательного медицинского страхования и страховой медицинской организации, выдавшей полис, которая может доводиться до застрахованных лиц в виде памятки.

Какие права пациента существуют?

Ответ:

Пункт 5 статьи 19 Федерального Закона N 323-ФЗот 21 ноября 2011 года «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» устанавливает права пациентов на получение медицинской помощи, а именно:

– пациент вправе выбрать врача и медицинскую организацию;

– пациент имеет право на профилактику, диагностику, лечение и реабилитацию в медицинских организациях в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям;

– на получение консультаций врачей-специалистов;

– на облегчение боли, связанной с заболеванием и (или) медицинским вмешательством, доступными методами и лекарственными препаратами;

– на получение информации о состоянии своего здоровья и выбор лиц, которым в интересах пациента может быть передана эта информация;

– на защиту сведений, составляющих врачебную тайну;

– на отказ от медицинского вмешательства;

– на получение лечебного питания в случае на все время лечения в стационарных условиях;

– на возмещение вреда, причиненного здоровью при оказании медицинской помощи;

– на допуск адвоката или законного представителя для защиты прав пациента, а также священнослужителя, а в случае пребывания в стационарных условиях – на предоставление условий для отправления религиозных обрядов, в том числе на предоставление отдельного помещения, если это не нарушает внутренний распорядок медицинской организации.

Пройдя по ссылке, Вы сможете ознакомиться с текстом Федерального закона Российской Федерации от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ “Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации”.